Head Injury Form Spanish

Formulario de lesiones en la cabeza

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Si no tiene ninguna lesión en la cabeza, marque esta casilla.

Si hubo un impacto en su cabeza, use este diagrama para mostrar ‘dónde’ en su cabeza. Utilice las marcas que se muestran a continuación para proporcionar detalles.
(Por favor, tómese su tiempo y sea lo más preciso posible)

Haga clic y use estas marcas anteriores para mostrar lo que le sucedió a su cabeza el día de la lesión.

Escriba en comentarios adicionales como

Si no puede completar el formulario del diagrama en línea, descargue el diagrama, imprímalo y agregue las marcas sobre él.

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